Obštrukčné choroby pľúc sú také choroby, kde je prítomná obštrukcia (zúženie) v dýchacích ciest. Pod pojmom obštrukcia sa myslí zúženie priesvitu dýchacích ciest ako výsledok nepriaznivého pôsobenia vonkajších a vnútorných činiteľov (faktorov) na ľudský organizmus – v tomto prípade myslíme na pľúca. Musíme si uvedomiť, že dýchanie je jav – pravidelne opakujúca sa a viac menej automatická činnosť vyšších organizmov, ktorá má zaistiť pre organizmus trvale dostatočný prívod kyslíka, ktorý je bezpodmienečne potrebný pre život. Človek si takýmto spôsobom zaisťuje kyslík z vonkajšieho prostredia, bez ktorého nie je možný život. Kyslík je potrebný pre všetky metabolické procesy v organizme. Za niekoľko minút po zastavení príjmu kyslíka človek zomiera. Najcitlivejší na nedostatok kyslíka je mozog, ktorý odumiera do 5 minút. Málokto si uvedomuje, že človek dýcha od narodenia až do smrti - 24 hodín denne. Dýchanie je dej viac menej automatický a akákoľvek porucha dýchania, ktorá vedie k zníženiu či obmedzeniu dodávky kyslíka pre potreby organizmu je veľmi dôležitá.
Ľudský organizmus má fyziologicky dostatočné kompenzačné mechanizmy, aby prekonal nedostatok vzduchu. Normálne – fyziologicky je to pri námahe, športovom výkone a pod. Chronické (dlhotrvajúce) ochorenia, ktoré v konečnom dôsledku obmedzujú alebo zamedzujú pravidelnej a plynulej dodávke kyslíka do organizmu sú príčinou zvýšeného záujmu nielen lekárov a všetkých zdravotníkov, ale musia zaujímať aj zodpovedných predstaviteľov štátu. Zaiste sa každý opýta, že prečo? No preto, lebo počet pľúcnych ochorení v celom svete stúpa a stúpajú hlavne finančné nároky na liečbu, a veľakrát i napriek snahe zdravotníkov liečiť pacientov zodpovedne na základe najnovších poznatkov lekárskej vedy, ochorenia vedú k invalidite, k predčasnému odchodu do dôchodku, a čo je najhoršie aj k úmrtiam. V celom svete ročne zomrie na CHOCHP viac ako 3 milióny chorých s touto diagnózou a na Slovensku približne 1000 chorých s touto diagnózou.
Predmetom záujmu pneumológov a alergológov v poslednom čase sú hlavne 2 choroby pľúc, kde je prítomná obštrukcia v dýchacích cestách a to sú: priedušková astma a chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) . Tieto choroby majú veľa spoločného, ale sa aj z viacerých aspektov líšia. Tieto dve choroby majú význam aj preto, lebo celosvetovo im venujú pozornosť aj významné svetové inštitúcie ako National Heart, Lung and Blood Institute v Bethesde (USA), Svetová zdravotnícka organizácia, Americká hrudná spoločnosť, Európska respirologická spoločnosť a aj iné významné odborné spoločnosti. Takto vznikli celosvetové iniciatívy Globálna iniciatíva pre Chronickú obštrukčná chorobu pľúc (GOLD) a Globálna iniciatíva pre bronchiálnu astmu (GINA) . Pre včasnú diagnostiku, liečbu a manažment vznikli odporúčania (quidelines), ktoré prebrali aj Slovenská pneumoftizeologická spoločnosť a Slovenská spoločnosť pre alergológiu a klinickú imunológiu.
Ľudské telo reaguje všeobecne na poškodenie zápalom. Ak poškodenie trvá dlho a intenzívne, zápal sa nikdy nevyhojí bez následkov, ale vzniká jazva s väzivovou prestavbou pôvodného tkaniva.
Takéto zmeny sa odohrávajú v prieduškách a pľúcach pri ich dlhodobom a pravidelnom poškodzovaní vdychovaním škodlivín či pôsobením alergických látok. Najčastejšou z nich je nepochybne inhalácia cigaretového dymu. Škodliviny prítomné vo vdychovanom dyme, vedú k aktivovaniu obranných buniek, ktoré majú za úlohu pohlcovať a zneškodňovať vdychované škodlivé látky či alergény. Tie priťahujú do miesta poškodenia biele krvinky, ktoré sa hromadia v stene dýchacích ciest a prenikajú aj do hlienu. V prípade CHOCHP ide o tzv. neutrofilné leukocyty a pri bronchiálnej astme o eozinofilné leukocyty, ktoré rozkladajú steny pľúcnych mechúrikov a vyvolávajú nadmernú tvorbu hlienu. Na mieste pôvodnej členitej štruktúry sústavy pľúcnych mechúrikov vznikajú veľké, málo členité vakovité priestory. rozdutie pľúc - pľúcny emfyzém. Zmenšuje plocha pre odovzdávanie kyslíka do pľúcneho krvného riečiska a pre odstraňovanie nadbytočného oxidu uhličitého. Pôvodná architektúra pľúc sa mení - zväčšuje sa síce objem celých pľúc, ten je však nefunkčný pre výmenu spomínaných dýchacích plynov. Pôvodne elastické tkanivo priehradok medzi pľúcnymi mechúrikmi, sa mení na väzivové, ktoré je menejcenné pre organizmus a ktoré nezabraňuje kolapsu počas výdychu (stena malých dýchacích ciest nie je vystužená chrupkou a je teda málo odolná voči vonkajšiemu stlačeniu). Ak tieto periférne dýchacie cesty predčasne počas výdychu kolabujú, hromadí sa v spomínaných vakovitých priestoroch nevydýchnutý vzduch, vzniká rozdutie. Chorý nie je schopný zvládať väčšiu fyzickú záťaž. Odhaduje sa, že na CHOCHP trpí asi 5-10% dospelej populácie a aspoň pätina fajčiarov.
Základom diagnostiky je spirometria . Úsilný výdychový objem za prvú sekundu (FEV 1 ) a jeho pomer k vitálnej kapacite pľúc (VC) t.j. FEV 1 /VC sú jednoduchým vyšetrením, ktoré dokáže obštrukciu dýchacích ciest. Súčasné zníženie vitálnej kapacity býva prejavom hyperinflácie- rozdutia (predčasného uzáveru malých dýchacích ciest, air trapping). Hodnota FEV 1 sa používa nielen na určenie stupňa závažnosti choroby, ale zároveň na kontroly účinnosti liečby.
Medzi ďalšie vyšetrenia patria záťažové testy (napríklad šesťminútový test chôdze), pri ktorom sa zmeria vzdialenosť, ktorú pacient prejde vlastným tempom za šesť minút. Toto vyšetrenie ukáže stupeň obmedzenia tolerancie fyzickej záťaže (a je aj kvalitným ukazovateľom prognózy života pacienta), ale môže slúžiť aj na monitorovanie úspešnosti liečby.
Priedušková astma je choroba mladých ľudí, kde hrá významnú úlohu dedičnosť a alergia. CHOCHP je ochorenie starších ľudí a hlavne fajčiarov
Diagnostika
Základom diagnostiky je anamnéza, vypytovanie sa lekára na vznik ochorenia a jeho súvislosti. Pri diagnostike a určení typu BA je potrebná spolupráca s alergológom, ktorá na základe komplexného vyšetrenie, t.j. kožných testov, laboratórnych vyšetrení ako aj špeciálnych imunologických vyšetrení určí aj spôsob a typ liečby. BA väčšinou vzniká už v detstve, je alergického pôvodu a chorý má aspoň v anamnéze prejavy aj iných alergických chorôb (ekzém, alergická nádcha); dýchavica býva záchvatovitá, alebo aspoň menlivá vo svojej prítomnosti a intenzite, často budí pacienta nad ránom zo spánku, kašeľ býva suchý, alebo s výrazne sťaženým vykašlávaním.
Veľkú pomoc lekárom robí funkčná diagnostika pľúc – spirometria. Dnes už ide o malé a prenosné prístroje napojené na počítač, ktoré sú jednoduché na obsluhu a údržbu. Počítač automaticky vyhodnocuje namerané údaje a porovnáva ich aj s tzv. referenčnými hodnotami, ktoré by mali mať rovnako starí, rovnako vysokí a rovnako vážiaci príslušníci rovnakej rasy (napríklad našej – t.j. kaukazskej) a rovnakého pohlavia.
Bronchodilatačný test poukáže na významnú vratnosť (reverzibilitu) obštrukcie. V prípade neprítomnosti obštrukcie (čo je pre ľahšie formy astmy typické) sa robí bronchokonstrikčný test, pri ktorom sa podávajú geometrickým radom stúpajúce dávky (koncentrácie) bronchokonstrikčne pôsobiaceho aerosólu metacholinu (prípadne histamínu či acetylcholínu).
Spirometria slúži nielen na diagnostiku a na potvrdenie obštrukcie dýchacích ciest, ale zároveň na sledovanie účinku liekov. Či lieky, ktoré podáva lekár pôsobia tak ako majú, t.j. či sa ich účinkom, alebo kombináciou dosiahne plná vratnosť obštrukcie a tým zaistí taká kvalita života ako majú ostatní zdraví a rovnako starí obyvatelia.
Klinický stav pacientov s bronchiálnou astmou ako aj s CHOCHP zhoršujú akútne vzplanutia choroby- exacerbácie. Sú z veľkej časti infekčného, vírusového alebo bakteriálneho pôvodu. Na každý vírusový zápal u týchto chronikov pravidelne nasadne baktériová superinfekcia, býva potrebné podať antibiotiká. Prejavom vzplanutia býva zmena farby v spúta, nárast jeho množstva, nezriedka je prítomná zvýšená teplota. Skoro pravidelne býva prítomné prehĺbenie dýchavice.
Liečba obštrukcie dýchacích ciest
Lieky na liečbu obštrukcie dýchacích ciest rozdeľujeme na dve základné skupiny. Priedušková astma a chronická obštrukčná choroba pľúc sú sprevádzané chronickým zápalom v dýchacích cestách, ktorý dokážu kontrolovať lieky, nazývané kontrolóry . Obštrukciu dýchacích ciest ovplyvňujú a zmierňujú lieky, ktorým hovoríme uvoľňovače . Ostatné lieky používané pri liečbe CHOCHP tvoria veľkú nesúrodú skupinu, ktorá podľa najnovších poznatkov hrá len pomocnú úlohu.
I. Protizápalové lieky
1. Inhalačné kortikoidy
Mechanizmus ich účinku spočíva v potlačení zápalovej reakcie na sliznici dýchacích ciest. Inhalačné kortikoidy sa používajú hlavne na dlhodobú udržiavaciu liečbu prieduškovej astmy a CHOCHP ako aj pri predchádzaní zhoršenia stavu. Medzi najčastejšie nežiaduce účinky patrí zachrípnutie a plieseň v ústnej dutine (tzv. kandidóza). Obom nežiaducim účinkom sa dá predísť používaním prídavnej komôrky (spaceru) a pravidelným vyplachovaním dutiny ústnej vodou či žuvaním žuvačky. Tieto problémy odstraňuje nový preparát našej firmy ( link na ALVESCO ), ktorý sa aktivuje až priamo v pľúcach (v inhalátore je jeho neúčinná-inaktívna forma), preto je odporúčaný tam, kde by prípadne u citlivejších jedincov mohlo dôjsť k vyššie popísanému javu. Je preto výhodný u ľudí, ktorí potrebujú používať často svoj hlas ako výrobný nástroj – speváci, učitelia, hlásatelia v TV a rozhlase a pod.
2. Systémové kortikoidy
Používajú sa v liečbe pacientov s ťažkým zhoršením bronchiálnej astmy a CHOCHP (tzv pri exacerbácii ochorenia).
II. Lieky s bronchodilatačným účinkom.
1. beta- 2 -sympatomimetiká
Uvoľňujú stiahnuté hladké svalstvo bronchov, zlepšujú odstraňovanie hlienu, znižujú uvoľňovanie zápalových látok, chránia stenu kapilár pred porušením. U citlivých jedincov sa môžu objaviť i nežiadúce účinky - tras, napätie, zrýchlená činnosť srdca (tachykardia), bolesti hlavy. Krátkodobo pôsobiace adrenergiká sa používajú na zvládnutie akútneho záchvatu broncxhiálnej astmy a symptómov CHOCHP. Dnes sa v liečbe bronchiálnej astmy a v liečbe CHOCHP sa preferujú dlhodobo účinkujúce beta – 2 bronchodilatanciá (minimálne 12 hodín).
2. Xantíny
Uvoľňujú stiahnuté hladké svalstvo priedušiek, zosilňujú kontraktilitu dýchacieho svalstva a bránice, pôsobia stimulujúco na dychové centrum. Majú slabý močopudný účinok, zvyšujú sekréciu žalúdočnej kyseliny. Nežiaduce účinky - ťažkosti zo strany zažívacieho traktu, bolesti hlavy, nepokoj, kŕče, znížená hladina kália v krvi, zrýchlenie frekvencie srdca.
Dnes sa v liečbe bronchialnej obštrukcie preferujú hlavne dlhodobé alebo pomaly sa uvoľňujúce teofylíny ( link na EUPHYLLIN CR N ), ktoré najmä v nočných hodinách vedia udržať dostatočný priesvit dýchacích ciest.
3. Anticholinergiká
Sú vhodné v liečbe starších pacientov, nakoľko neovplyvňujú kardiovaskulárny systém. Pôsobia bronchodilatačne, znižovaním vagového tonusu v dýchacích cestách. Ide o látky, ktoré zabraňujú uvoĺňovaniu acetylcholínu, ktorý vyvoláva bronchokonstrikciu v dýchacích cestách. Veľkou výhodou týchto látok je minimálny či skoro žiadny vplyv na srdce. Tým je možné zvyšovanie ich dávky až do maximálneho účinku, bez závažnejších vedľajších prejavov. Medzi látky, ktoré majú vlastne účinok podobný atropínu, patria dve – ipratopium, ktorý pôsobí do 6 hodín a tiotropium, ktorého účinok je 24 hodín.
I keď existujú odporúčania GINA a GOLD, k liečbe bronchiálnej astmy a CHOCHP lekár pristupuje k pacientovi prísne individuálne s prihliadnutím nielen na klinický stav a výsledky spirometrického vyšetrenie, ale hlavne na to, či dotyčný liek zaistí pacientovi takú kvalitu života, aby mohol slobodne a bez obmedzenia vykonávať všetky aktivity spojené so životom normálneho a teda zdravého človeka.
Prečo sa odporúča a preferuje inhalačné podanie lieku?
Podanie lieku inhaláciou zaistí, že sa liek priamo dostane k orgánu, ktorý chceme liečiť, bez toho aby zaťažoval svojim metabolizmom organizmus (pečeň, zažívací trakt). Tým má aj rýchly nástup účinku. Maximum účinnosti lieku je na orgáne, ktorý chceme liečiť a nepôsobí na iné orgány srdce, pečeň, zažívací trakt a pod. Nakoniec veľmi dôležitá je i skúsenosť, že nižšie terapeutické dávky zaistia minimalizáciu rizika vedľajších účinkov lieku, ktorý je predsa len látka cudzia organizmu.
V súčasnosti sa používajú nasledovné inhalátory:
1. dávkovacie aerosóly (MDI) (z anglického metered dose inhalers), Sprejové aerosolové formy boli zavedené do liečby už v 50. rokoch minulého storočia. Spočiatku obsahovali hnací plyn s freónmi, v poslednom období sú tieto plyny nahrádzané náplňami bez freónov – najnovšie s hydrofluóralkánmi (HFA). Práve zavedenie HFA podstatným spôsobom zvýšilo zastúpenie jemných partikulí a tým aj depozíciu do pľúc. V súčasnosti sa pracuje na zlepšení kontroly pacienta, pretože MDI patria k systémom, kde pacient vykoná najväčší počet chýb počas aplikácie.
2. dávkovacie aerosóly s objemovými nadstavcami - komôrkami (MDI + spacer),
3. dychom aktivované inhalátory,
4. práškové aplikátory a inhalátory (z anglického DPI – dry powder inhalers),
5. roztoky (z anglického Easy Breathe),
6. nebulizátory – klasické inhalátory.
Záver
Priedušková astma a CHOCHP sú ochorenia, ktorá síce nevieme vyliečiť, ale na základe najnovších poznatkov, pri pravidelnej liečbe, dobrej spolupráci pacienta a lekára, vedia pacientovi zaistiť úplnú kontrolu jeho choroby a optimálnu kvalitu života. Dnes máme pacientov s bronchiálnou astmou, ktorí sa dokážu uplatniť ako vrcholoví profesionálni hráči hokeja, cyklisti, atléti, plavci. Len ako príklad uvádzame, že Mark Spitz, američan - nositeľ 5 olympijských zlatých medailí v plávaní v čase najväčšej slávy bol v starostlivosti lekárov a dodnes sa lieči ako astmatik. Podobne na poslednej letnej olympiáde v Grécku bolo oficiálne viac ako 50 športovcov – astmatikov. Dnes teda možno s radosťou konštatovať že pacienti a prieduškovou astmou a CHOCHP majú šancu dlhého prežitia a dožitia sa vysokého veku ak budú dodržiavať rady lekárov a budú pravidelne užívať lieky, ktoré im odporúča lekár - odborník.